Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej

Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej oznacza, że każdy chory może żądać wglądu w swoje dane medyczne oraz otrzymać ich kopię, odpis lub wydruk od placówki, w której się leczył. To uprawnienie gwarantuje ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Placówka nie może uzależnić wydania dokumentacji od podania powodu ani od uregulowania rachunków za leczenie, a pierwsza kopia w danym zakresie jest bezpłatna. Wniosek można złożyć osobiście, listownie lub elektronicznie, a podmiot leczniczy ma obowiązek zrealizować go bez zbędnej zwłoki.

W praktyce wielu pacjentów nie korzysta z tego prawa, bo nie wie, jak je wyegzekwować. Poniżej znajdziesz konkretne zasady: kto ma dostęp, w jakiej formie wydawana jest dokumentacja, ile kosztuje kopia i co zrobić, gdy placówka utrudnia dostęp.

Czym jest prawo pacjenta do dokumentacji medycznej?

To jedno z podstawowych praw pacjenta, uregulowane w rozdziale poświęconym dokumentacji medycznej w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Sprowadza się do dwóch obowiązków placówki: prowadzenia dokumentacji oraz jej udostępniania osobie uprawnionej.

Dokumentacja medyczna to zbiór danych o stanie zdrowia pacjenta i udzielonych mu świadczeniach. Zgodnie z ustawą zawiera co najmniej: oznaczenie pacjenta pozwalające ustalić jego tożsamość, oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń oraz opis stanu zdrowia lub udzielonych świadczeń zdrowotnych. Szczegółowe wzory i rodzaje dokumentów określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

W praktyce do dokumentacji należą m.in. historia choroby, karty informacyjne leczenia szpitalnego, wyniki badań, opisy zdjęć RTG, karty wywiadu i wpisy z wizyt. Dotyczy to zarówno placówek publicznych, jak i prywatnych gabinetów oraz przychodni — obowiązek jest taki sam.

Kto ma dostęp do dokumentacji medycznej?

Krąg osób uprawnionych jest ściśle określony. Dostęp do dokumentacji medycznej przysługuje:

• pacjentowi — czyli osobie, której dokumentacja dotyczy;


• przedstawicielowi ustawowemu — np. rodzicowi małoletniego dziecka albo opiekunowi osoby ubezwłasnowolnionej;


• osobie upoważnionej przez pacjenta — wskazanej pisemnie, najczęściej w oświadczeniu składanym przy rejestracji lub przyjęciu do szpitala.

Pacjent nie musi tłumaczyć, po co potrzebuje dokumentacji. Placówka nie ma prawa pytać o cel ani żądać uzasadnienia wniosku. Może natomiast zweryfikować tożsamość osoby składającej żądanie oraz zakres jej upoważnienia, bo dane medyczne podlegają szczególnej ochronie jako dane wrażliwe w rozumieniu RODO.

Dokumentacja jest udostępniana także innym podmiotom leczniczym, jeśli jest to niezbędne dla ciągłości leczenia, oraz wskazanym w ustawie organom i instytucjom (m.in. sądom, prokuraturze, organom rentowym) w związku z prowadzonym postępowaniem. W takich sytuacjach podstawą jest jednak konkretne uprawnienie ustawowe, a nie zwykła prośba.

W jakiej formie placówka udostępnia dokumentację medyczną?

Ustawa wymienia kilka równorzędnych sposobów udostępnienia, a wybór formy należy do pacjenta. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

1. do wglądu w miejscu udzielania świadczeń, z możliwością sporządzenia notatek lub zdjęć;


2. przez sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;


3. przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu — co do zasady na żądanie organów władzy publicznej albo sądów;


4. za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;


5. na informatycznym nośniku danych.

Warto rozróżnić te pojęcia, bo wpływają na koszt. Kopia to odwzorowanie oryginału (kserokopia lub skan). Odpis to przepisanie treści z zachowaniem zgodności z oryginałem. Wyciąg to skrótowy dokument z wybranymi informacjami z całości dokumentacji. Pacjent może wskazać, która forma go interesuje.

Coraz częściej dokumentacja prowadzona jest elektronicznie, a zasady jej udostępniania uzupełnia ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. Część danych pacjent znajdzie samodzielnie na Internetowym Koncie Pacjenta, choć nie zastępuje ono pełnej dokumentacji prowadzonej przez placówkę.

Ile kosztuje wydanie dokumentacji medycznej?

Pierwsze udostępnienie dokumentacji w danym zakresie i formie jest bezpłatne — dotyczy to wydania wyciągu, odpisu, kopii, wydruku oraz nośnika informatycznego pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu. Opłatę można pobrać dopiero za kolejne udostępnienie tych samych dokumentów.

Maksymalne stawki są ustawowo powiązane z przeciętnym wynagrodzeniem ogłaszanym przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego i zmieniają się co kwartał. Limity wynoszą:

• za jedną stronę wyciągu albo odpisu — nie więcej niż 0,002 przeciętnego wynagrodzenia;


• za jedną stronę kopii albo wydruku — nie więcej niż 0,00007 przeciętnego wynagrodzenia;


• za udostępnienie na informatycznym nośniku danych — nie więcej niż 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia.

Dla okresu obowiązującego w bieżącym kwartale, przy przeciętnym wynagrodzeniu ogłoszonym przez GUS na poziomie 9 562,88 zł, maksymalne kwoty wynoszą około 19,13 zł za stronę wyciągu lub odpisu, 0,67 zł za stronę kopii lub wydruku oraz 3,83 zł za nośnik informatyczny. Są to górne granice — placówka może ustalić niższą opłatę lub nie pobierać jej wcale. Pamiętaj, że wartości te aktualizują się co trzy miesiące, więc przed złożeniem wniosku warto sprawdzić bieżącą stawkę.

Opłaty nie pobiera się również m.in. w postępowaniu o świadczenie kompensacyjne prowadzonym przez Rzecznika Praw Pacjenta. Żądanie wysokich, „własnych” cenników jest naruszeniem praw pacjenta.

Jak długo placówka przechowuje dokumentację medyczną?

Podstawowy okres przechowywania dokumentacji medycznej to 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Po tym czasie podmiot leczniczy niszczy dokumentację w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta — może ją też wydać pacjentowi lub osobie uprawnionej.

Od reguły 20 lat ustawa przewiduje wyjątki:

• 30 lat — dokumentacja w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia (licząc od końca roku zgonu) oraz dokumentacja z danymi do monitorowania losów krwi i jej składników;


• 22 lata — dokumentacja dzieci do ukończenia 2. roku życia;


• 10 lat — zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją pacjenta;


• 5 lat — skierowania i zlecenia, gdy świadczenie zrealizowano (2 lata, jeśli pacjent się nie zgłosił).

Wniosek o udostępnienie nie przerywa biegu tych terminów. Jeśli więc dokumentacja jest Ci potrzebna do sprawy odszkodowawczej lub kontynuacji leczenia, nie zwlekaj z jej pozyskaniem.

Jak złożyć wniosek o dokumentację medyczną krok po kroku?

Procedura jest prosta i nie wymaga prawnika. Aby skorzystać z prawa do dokumentacji medycznej:

1. Ustal, gdzie powstała dokumentacja — wniosek składasz w placówce, która Cię leczyła i prowadzi dane.


2. Wybierz formę — kopia, odpis, wyciąg, nośnik elektroniczny lub wgląd na miejscu.


3. Złóż wniosek — osobiście, pocztą, mailem lub przez ePUAP; placówka nie może narzucić wyłącznie jednej drogi.


4. Określ zakres — całość dokumentacji albo konkretne dokumenty z danego okresu.


5. Potwierdź tożsamość i upoważnienie, jeśli działasz w imieniu innej osoby.

Placówka realizuje wniosek bez zbędnej zwłoki. Dobra praktyka to wydanie dokumentacji niezwłocznie, a w razie większego zakresu — w rozsądnym, krótkim terminie. Typowy błąd po stronie pacjentów to ustne prośby, których trudno później dowieść; lepiej składać wniosek na piśmie i zachować potwierdzenie złożenia.

Co zrobić, gdy placówka odmawia wydania dokumentacji?

Jeśli podmiot leczniczy bezzasadnie odmawia dostępu, zwleka albo pobiera zawyżone opłaty, masz konkretne narzędzia. Organem właściwym w sprawach naruszenia praw pacjenta jest Rzecznik Praw Pacjenta — centralny organ administracji rządowej, do którego można złożyć bezpłatne zgłoszenie. Rzecznik bada sprawy indywidualne i praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjentów.

W kwestiach związanych z ochroną danych osobowych — np. udostępnienia dokumentacji osobie nieuprawnionej — właściwym organem jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Niezależnie od tego, w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu zadośćuczynienie pieniężne na zasadach Kodeksu cywilnego.

Dostęp przysługuje także po śmierci pacjenta. Dokumentację otrzyma osoba upoważniona przez pacjenta za życia, jego ówczesny przedstawiciel ustawowy oraz osoba bliska, chyba że pacjent sprzeciwił się temu za życia lub sprzeciw zgłosi inna osoba bliska. W razie sporu między bliskimi o udostępnienie dokumentacji rozstrzyga sąd w postępowaniu nieprocesowym. Dla wielu rodzin to kluczowa droga do wyjaśnienia okoliczności leczenia.

Świadome korzystanie z prawa pacjenta do dokumentacji medycznej daje realną kontrolę nad własnym leczeniem — pozwala zweryfikować diagnozy, zebrać materiał do drugiej opinii czy dochodzić roszczeń. Ponieważ stawki opłat i teksty jednolite przepisów bywają nowelizowane, przed ważną sprawą warto potwierdzić aktualny stan prawny u Rzecznika Praw Pacjenta lub w obowiązującym tekście ustawy.

Zapraszamy do obejrzenia filmu na Youtube oraz subskrybowania kanału https://www.youtube.com/@karolinaseidel1939